Hernán G. Rincón-Hoyos

El deseo del Estado de asegurar a toda la población colombiana podría mirarse desde dos ángulos: el derecho al mantenimiento de la salud cuando no se ha perdido en ninguno de los sistemas y el derecho a la recuperación de la salud cuando hay uno o varios sistemas afectados. Hasta ahora, la medicina en general ha estado más enfocada a la enfermedad que
a la salud. Es hora de que se diseñen programas de aseguramiento orientados a la medicina de la salud y a unos de sus determinantes principales: el comportamiento y el estilo de vida saludable (1).

El derecho a la salud y su mantenimiento es un derecho a la prevención. En este sentido, en lugar de hablar de enfermedad se debe hablar de prevención en salud mediante la moderación y control de factores de riesgo y la promoción de factores protectores (determinantes de la salud). A manera de ejemplo, la inversión en promoción y prevención es como
actuar en la planta de tratamiento de agua para una ciudad: desde el sitio de acumulación de creencias se puede influir en el comportamiento hacia la salud para activar y desactivar factores determinantes específicos. Adicionar o eliminar creencias específicas en la mente de cada ciudadano (en la “bocatoma”) contribuye a garantizar una mayor probabilidad de
comportamientos saludables frente a los no saludables (“agua limpia a los barrios”). A continuación se amplía este concepto. Desde el punto de vista de relaciones de causalidad
entre comportamiento humano y efectos en la salud (incremento o disminución), los elementos iniciadores de conductas de riesgo son las creencias que interactúan entre sí en el marco de contextos favorables. Por ejemplo, en el caso de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), se destaca en algunos casos la siguiente secuencia de situaciones que ocurren en la mente de una persona joven: la creencia “hay bajo riesgo de infección al tener relaciones bajo el efecto de licor” interactúa con la creencia “personas cercanas a mí estarían de acuerdo con ese comportamiento” y también con la creencia “si tengo relaciones bajo efectos de licor yo podría usar condón sin problema”. Toda esta secuencia ocurre en el contexto de consumo de licor en una situación de intercambio social, con las correspondientes presiones de pares. La interacción de creencias y hábitos en un contexto favorable contribuye finalmente al comportamiento de riesgo de tener relaciones sexuales bajo efectos de licor, con una pareja casual y sin uso de preservativo, con el consecuente riesgo de
infección por el VIH-sida (2).
Como se desprende de lo explicado cada comportamiento de riesgo en salud es determinado por la interacción de múltiples creencias en el marco de contextos favorables o específicos y de los hábitos. La situación se complejiza más cuando la persona tiene de antemano un problema de comportamiento, es decir que tiene por ejemplo antecedentes
de múltiples conflictos, impulsividad y baja autoestima. Quizás por ello las personas con problemas mentales tienen frecuencias más altas de enfermedades crónicas, por ejemplo
las cardiovasculares o las infecciosas. Lo anterior permite afirmar: ¡todos los pacientes no son iguales! Por lo tanto, cuando se habla de prevención en salud general se debe incluir el tema de prevención en salud mental. La una no puede ir sin la otra; el cuerpo y la mente van de la mano. Este es el marco de la psiquiatría de enlace e interconsulta tanto en la atención de pacientes individuales como en la generación de programas de atención primaria en salud mental por niveles de complejidad médico-quirúrgica (3-6). Caben aquí las palabras de John Launer: “La psiquiatría es […] la incómoda tierra de nadie que se gesta entre la ciencia de la medicina convencional y la búsqueda de significado que se extiende dentro de los dominios políticos y religiosos” (7). De lo revisado hasta aquí se desprende la importancia, dentro del marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, de generar programas que permitan combinar prestaciones para ejercer prevención de enfermedades crónicas. Esos programas deben asegurar que cada prestador de servicios tiene en cuenta lo planteado por Greenhalg y Hurwitz:
La historia clínica convencional —las características estandarizadas de la experiencia de enfermedad, que doctores y estudiantes de medicina seleccionan de la narrativa de un paciente— representa, en su mejor aspecto, la intersección entre el mundo particular de un paciente y el mundo abstracto del conocimiento médico, acerca del cual los pacientes pueden conocer poco. Las habilidades clínicas nucleares de escuchar, cuestionar, delinear, organizar secuencialmente, explicar e interpretar ofrecen una mediación entre estos diferentes mundos. Sin embargo, como lo señalaba Michael Balint, si estas tareas se realizan bien o mal es probable que, desde el punto de vista del paciente, tengan tanta influencia en el desenlace de la enfermedad como los aspectos más científicos y tecnológicos del diagnóstico y del tratamiento. (7)
Es importante enfatizar que la interacción profesional de la salud-paciente es la efectiva oportunidad para motivar al paciente y su familia hacia comportamientos más saludables.
Por lo tanto, es deseable que los programas de atención primaria en salud mental —facilitados desde el sistema de aseguramiento, generalmente ofrecidos con base en profesionales de la salud no psiquiatras ni psicólogos y supervisados por psiquiatras con experiencia— incluyan la capacitación continuada en técnicas de comunicación persuasiva y entrevista motivacional, siguiendo preceptos de la teoría de la inoculación, que induzcan comportamientos saludables en las poblaciones que ya tienen enfermedades crónicas o que están en riesgo de tenerlas (8-12). Ahora, cuando los programas de salud mental se establecen con poblaciones específicas de enfermos crónicos graves y de alto costo, es prioritario que las intervenciones sean realizadas y lideradas por equipos de psiquiatría de enlace e interconsulta que incluyan subespecialistas en los diferentes campos de la medicina psicosocial: cáncer, VIH, cardiovascular, neurológica, inmunológica, adicciones, pareja, familia, terapia ocupacional, etc. (5,13). Nota de despedida: Con este editorial me despido como fundador, director y editor de esta revista, no sin antes agradecer a todos los médicos y psiquiatras de Colombia por su generoso e incondicional apoyo, manifestado a través de las juntas directivas de la Asociación Colombiana de Psiquiatría y sus presidentes; los comités de publicaciones, tanto de la Revista Colombiana de Psiquiatría (con sus directores Carlos Arteaga
y Carlos Gómez) como de los Cuadernos de Psiquiatría de Enlace; las universidades con programas de psiquiatría y de psiquiatría de enlace e interconsulta; los hospitales y clínicas y las empresas aseguradoras. Un especial agradecimiento a la Clínica Fundación Valle del Lili, a sus directivas, a sus médicos y profesionales de la salud y a sus pacientes por su continuo apoyo y por proveer las condiciones para ejercer como psiquiatra de enlace e interconsulta en un ambiente que integra lo académico y la realidad del Sistema General de Seguridad Social de Colombia. Agradezco mucho a mi familia y a mis hijos por el apoyo emocional y logístico que permitió liderar este proyecto. ¡Dios bendiga el futuro de todos!

Hernán G. Rincón-Hoyos, MD, MSP.
Psiquiatra de enlace e interconsulta Clínica Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
Profesor Universidad CES y Universidad de Miami.
hernangrincon@gmail.com